糖尿病神经病变属于慢性疾病,治疗疗程长,见效慢,首先需积极控制血糖及糖化血红蛋白,并将血糖控制稳定,治疗主要针对发病机制治疗及对症治疗,治疗目的为缓解患者症状、减轻疼痛及改善躯体功能,降低致残及致死率,提高患者生活质量等方面的治疗作用。针对糖尿病周围神经病变常用治疗药物1.神经营养药物DPN的神经损伤通常伴有节段性脱髓鞘和轴突变性,主要通过增强神经细胞内核酸,蛋白质以及磷脂的合成,刺激轴突再生,进而促进神经修复,其修复比较漫长,如修复轴突变性最长需要18个月。常用药物如维生素B1、B12、甲基维生素B12等。2.抗氧化应激通过抑制脂质过氧化,增加神经营养血管的血流量和神经Na+-K+-ATP酶活性,保护血管内皮功能。α-硫辛酸是丙酮酸脱氢酶系的辅助因子,也是目前较临床常用一种抗氧化剂。3.改善微循环主要有血管扩张剂,如血管紧张素转化酶抑制剂,如己酮可可碱;抑制血小板聚集药物如阿司匹林、西洛他唑;活血化瘀类中药等;前列腺素E可扩血管,减轻血液粘稠度,对糖尿病神经病变的麻木、疼痛有一定缓解作用。4.醛糖还原酶抑制剂醛糖还原酶抑制剂通过抑制醛糖还原酶活性,恢复Na+-K+-ATP酶活性,减少山梨醇和果糖在周围神经组织的沉积,可以改善糖尿病神经病变。常用药物如依帕司他等。5.改善代谢紊乱纠正高血糖及代谢紊乱,并长期使所有代谢指标控制达标,包括血糖、血脂、体重、血压等。6.钙拮抗剂常用如尼莫地平、尼群地平等。研究表明,钙拮抗剂可增加神经血流量,改善神经缺血缺氧,促进微血管生长,具有神经保护作用。7.其他包括神经营养因子、C肽、肌醇、神经节苷酯和亚麻酸等。8.对症治疗对于痛性神经病变患者,一般采取循序渐进治疗的原则,首先是稳定地控制好血糖,然后给予抗癫痫类药物如普瑞巴林、加巴喷丁等;如效果不好,可以考虑用三环类抗抑郁药物如阿米替林、文拉法辛或度洛西汀等;效果仍然不好,尤其是患者有难以忍受的周围疼痛时,可以考虑加用强作用的阿片类镇痛药,如右美沙芬、硫酸吗啡、曲马多等。9.局部用药主要用于疼痛部位较为局限者,局部辣椒素、局部利多卡因贴片、硝酸异山梨酯喷雾剂、三硝酸甘油酯贴膜等用于治疗糖尿病痛性神经病变。非药物治疗1.物理疗法:温热疗法、寒冷疗法、水疗、光疗及物流等;2.经皮神经电刺激,脊髓刺激;3.介入疗法:神经阻滞,微创治疗包括针刀疗法、射频疗法、脊髓电刺激、硬膜外腔镜等;4.外科治疗:痛觉传导径路破坏术,痛觉抑制系统的刺激疗法,微血管减压术,伽马刀;5.心理治疗:生物反馈和行为治疗;6.中医中药和针灸疗法,能改善DPN患者临床症状,并提高受损神经的传导速度,改善血生化和血流变的相关指标。可选择涌泉、三阴交、足三里、委中、曲池、合谷、阿是穴等,可起到通经活络之效。针对糖尿病自主神经病变治疗与糖尿病周围神经病变一样,针对自主神经病变发病机制的治疗手段并不能逆转已形成的自主神经病变。治疗主要是缓解症状和改善临床表现。1.体位性低血压治疗体位低血压是具有挑战性的,治疗手段通常包括药物和非药物干预。应鼓励锻炼和体力活动来避免直立位低血压,血容量和盐的摄入是管理的重点。低剂量氟氢可的松可能会补充血容量,但是仰卧位高血压的风险也不容忽视。神经性体位低血压很多是由于交感神经释放去甲肾上腺素失败导致的,当其他治疗手段无效时,主要应用拟交感神经药物治疗。米多君是获FDA批准治疗该病的药物,该药应逐渐调整剂量直至起效,并只在患者坐立位时应用。近期,屈昔多巴经FDA批准用于治疗神经性体位低血压但对糖尿病直立性低血压患者尚不明确。2.胃轻瘫饮食方面,少食多餐和增加纤维摄入对胃轻瘫有帮助。减少阿片类药物、抗胆碱药、三环抗抑郁药,胰高血糖素样肽1受体激动剂,普兰林肽,和二肽基肽酶4抑制剂,也可改善肠道蠕动,缓解胃轻瘫病情。严重胃瘫需要药物干预,只有甲氧氯普胺是经FDA批准应用于胃轻瘫的治疗。然而甲氧氯普胺(胃复安)的临床获益证据弱并有严重不良风险(锥体外系症,药物帕金森病;烦躁不安;和迟发性运动障碍),服用超过5天则不再受FDA推荐。3.男性勃起功能障碍(ED)血糖控制可以降低1型糖尿病患者ED发生率,而对2型糖尿病患者影响力较弱。控制血压和血脂也会改善ED症状。PDE5抑制剂(5型磷酸二酯酶抑制剂)是该病的一线治疗药物。前列腺素经尿道给药,海绵体注射,假体阴茎等可用于严重的ED。
低血糖症是一组多种疾病引起的以血浆葡萄糖浓度过低,临床上以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点的综合征。当机体血糖低于2.8mmol/L时,常可引起中枢神经系统功能紊乱和交感神经兴奋两方面症状,如神经错乱、行为异常和昏迷,尤其对于合并心脑血管疾病的老年患者,易引起误诊漏诊。糖尿病患者如果血糖低于3.9 mmol/L时,即可表明是低血糖状态。随着糖尿病降糖药的广泛应用,降糖药物治疗过程中由于多种因素影响导致的低血糖反应也明显增加。低血糖事件是糖尿病治疗过程中较常见的急性并发症,是影响血糖严格控制的最主要因素。低血糖可诱发心脑血管疾病的发生,反复发生的低血糖可导致脑功能发生异常,严重而持久的低血糖会使脑细胞产生不可逆的器质性损害,严重者甚至可以危及生命,因此对于糖尿病的治疗不但要努力把血糖控制在理想范围内,也要降低低血糖发生率。如何有效地预防低血糖是糖尿病治疗过程中的一个重要环节。糖尿病低血糖重要危险因素:1.年龄:( 1)老年糖尿病患者生理功能逐渐减退,肾上腺素、胰高血糖素、生长激素、肾上腺皮质激素等抵抗低血糖反应的升血糖激素释放减少。当血糖降低时,特别是在血糖慢性降低时不能及时有效地调节血糖水平而易导致低血糖的发生。( 2)老年糖尿病患者一般病程较长,多伴有糖尿病神经病变,自主神经功能低下,交感神经系统活性不能很好地在血糖降低时被兴奋,容易出现无感知的低血糖。( 3)老年人肝、肾功能逐渐减退,药物代谢缓慢,易在体内蓄积,同时老年糖尿病患者常合并糖尿病肾病,降糖药物的清除更加缓慢,往往常规剂量即可诱发低血糖。( 4)老年人一般慢性疾病比较多,进食量明显减 少,常因不能及时减少口服降糖药及胰岛素剂量而发生低血糖。(5)老年人 视力下降,操作失误,注射胰岛素时可能剂量过大,因记忆力下降,可能重复服用降糖药,老年人长期固定部位注射胰岛素,可导致局部硬结产生,影响吸收。老年糖尿病患者是发生低血糖的高危人群,在治疗过程中应将血糖控制目标适当放宽。2.肾功能不全 肾脏是调节胰岛素代谢的重要器官,正常人肾脏每日降解胰岛素6万~ 8万U,肾功能不全时这种作用下降。胰岛素由肾小球滤过后,被近端小管细胞摄取并在小管上皮细胞内降解,当肾功能不全时,肾脏对胰岛素降解及清除速度减慢,胰岛素易在体内蓄积,此时若不根据肌酐清除率相应地减少胰岛素用量,则可发生严重低血糖。另外,肾功能不全时,由于肾糖异生功能减弱和所滤过的葡萄糖回吸收减少而使血糖降低。再加上糖尿病肾病发展到V期时,由于氮质血症使患者食欲下降,进食减少,且常出现腹泻、呕吐,导致热量摄入不足,此时如果还按常规剂量注射胰岛素或口服降糖药就容易引起低血糖。3.药物相互作用 磺胺药、H2-受体拮抗药、ACEI血管紧张素受体拮抗剂、钙 离子拮抗剂、喹诺酮类抗生素等可增强降糖药物的作用,可诱发低血糖症;4.饮食不规律 主要表现在以下几方面: ( 1)饮食中碳水化合物成分比例过少; ( 2)过度饮食控制; ( 3)进食量较平时减少,腹泻、呕吐时未及时减少降糖药物剂量; ( 4)用药后未按时就餐现象(不进餐或延迟进餐) ; ( 5)记忆力差、忙碌等导致两餐间隔时间过长;( 6)晚餐过早而导致凌晨发生低血糖。5.大量饮酒 由大量饮酒引起的低血糖现象有两种情况:一种为餐后酒精性低血糖症,发生于饮酒后3 ~ 4 h,由于乙醇刺激胰岛素分泌增多,过多的胰岛素造 成血糖下降;另一种为空腹大量饮酒,发生在饮酒后8 ~ 12 h,主要为乙醇阻碍能量代谢,抑制肝糖原异生,储存的肝糖原耗竭之后出现低血糖。6.运动量过大 运动可以增加血糖消耗、胰岛素的敏感性及肌肉组织对葡萄糖的利用。有利于控制血糖和体质量,通过运动治疗糖尿病已引起广泛的关注,但过度运动或不注意运动的方法也可导致低血糖的发生。7.空腹做检查 住院期间患者因次日需空腹检查而进食延迟导致低血糖。某些检查项目如腹部彩超检查需禁食10h,睡前注射长效或中效胰岛素的患者,检查期间因排队等候等多种原因很容易出现低血糖。另有特殊检查如结肠镜,检查前1 d需做肠道准备进半流食,若降糖药物未适当减量,肠道准备至检查当天极易发生低血糖。综上:糖尿病病人要避免低血糖的发生(1)合适的控糖目标:对于血糖控制目标对于不同年龄,合并不同基础疾病时均有所不同,强调个体化控制血糖,对于年纪大,合并基础疾病较多的情况要适当放宽控糖标准,对于年纪相对较轻无合并其他疾病时在不发生低血糖的情况下尽可能控制较严格范围。根据《中国2型糖尿病防治指南》成人2型糖尿病血糖控制目标为:空腹血糖4.4 ~ 7.0 m mol/L,非空腹血糖< 10.0 mmol/L,HbA1c<7.0%。更严格的HbA1c控制目标(如<6.5%,或尽可能接近正常)适合于病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的T2DM患者,其前提是未发生低血糖或其他不良反应。相对宽松的HbA1c目标,如< 8.0%可能更适合于有严重低血糖病史、预期寿命短、有显著微血管或大血管并发症、或有严重合并症、糖尿病病程很长的患者。(2)血糖自我监测:糖尿病病人必备血糖仪,定期监测血糖,血糖控制良好的情况下每周至少2到4次的血糖监测,血糖控制不佳时更要增加血糖监测次数,有条件的可以进行动态血糖监测。(3)合理用药:用药方案要遵循医嘱,不可擅自更改方案,要定期门诊随诊,根据血糖情况适时调整。病人自己要掌握胰岛素的特点及正确的注射技巧,定期轮流更换注射部位,防止产生皮下硬结,影响胰岛素吸收。以免药物使用过多引起低血糖。避免餐前服药后离用餐时间太久。(4)生活规律:规律饮食,每天的饮食摄入量应稳定,定时定量,才能保持血糖的稳定。若是降糖太猛,出现低血糖症状时,可以适当加餐。这样可防止低血糖,控制高血糖。运动适量,运动是糖尿病治疗中的重要一环,适量的运动可以帮助糖友降低血糖。但是,过于激烈的运动易致低血糖的发生,应及时加餐或减少药物用量。有效运动的脉搏范围为:脉搏( min) = 170 -年龄(岁),可选择快走、慢跑等有氧运动,且以运动后不感觉劳累为宜。不宜空腹进行,可在餐后1 h进行,此时血糖相对较高,不易发生低血糖。一旦在运动中出现低血糖反应前兆,立即停止运动并适量进甜食。避免大量饮酒,(1)不推荐糖尿病患者饮酒。若饮酒应计算酒精中所含的总能量。(2)女性一天饮酒的酒精量不超过15g,男性不超过25 g(15g酒精相当于350 mL啤酒,150 mL葡萄酒或45 mL蒸馏酒)。每周不超过2次。(3)应警惕酒精可能诱发的低血糖,避免空腹饮酒。(5)随身携带食物:糖尿病病人外出时,应随身携带一些食物,如糖果、饼干等,以备发生低血糖时急用,及时纠正低血糖,避免导致严重低血糖。
糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一,病变可累及中枢神经及周围神经,以后者多见。糖尿病神经病变的发生与糖尿病病程、血糖控制等因素相关,病程达10年以上者,易出现明显的神经病变临床表现。它发病隐匿,早发现神经病变尤为重要,尽早进行干预,可以很大程度改善糖尿病神经病变患者预后。糖尿病患者尤其是糖尿病初期的患者一定要加强认识,因为即使在血糖得到较好控制后,仍然有较大比例的糖尿病神经病变发生,所以不能仅凭控制血糖就万事大吉了,如果及早重视,防患于未然,把糖尿病神经病变控制在糖尿病初期,就能使糖尿病患者依然享受到与正常人同样高质量的生活。糖尿病患者出现糖尿病神经病变后,可导致感觉异常,有时对冷、热、痛等刺激感觉减退,有时感觉皮肤火烧火燎,而实际上皮肤完好无损。很多症状患者在早期不易察觉,等到发现时已经很严重了。所以神经病变应及早筛查,尽早治疗,因为病程越长,治疗起来越困难。有的糖友出现肢体破损,因为没有及时治疗,造成严重后果。所以,对于糖友来说“一看、二感、三触摸”的方法可以自行初步判断早期周围神经病变。一、看就是用眼睛去观察肢体外观的变化。糖尿病患者容易出现下肢感染和溃疡。每天观察下肢尤其是足部,有没有颜色变化、干裂划伤、组织溃烂等。如果患者自己视力不好,可由家人观察。二、感就是糖尿病患者自己感觉有没有麻木、疼痛等感觉,有点僵硬的感觉就是“木”。各种各样的疼痛都有,如钝痛、锐痛、绞痛,有的如流星般一闪而过,有的则像刀割一样剧烈而持久。一般呈对称性疼痛和感觉异常。下肢症状较上肢多见,除麻木疼痛外,还有蚁走、虫爬、发热等,从远端脚趾上行可达膝部。三、触摸用尼龙丝等物品进行触压刺激。医院临床上用的尼龙丝为特制,力量大于10克就会弯曲。检测时,尼龙丝一头接触患者的大脚趾,脚跟和前掌外侧,用手按住尼龙丝的另一头,轻轻施压、使尼龙丝弯曲、患者感觉到脚趾的尼龙丝为正常,感觉不到则不正常。需要注意的是尼龙丝不可过硬或过软,过软达不到检测效果,过硬不仅起不到效果,还容易损伤皮肤。另外还要避免在有溃疡和茧子的地方测试。如果没有专用尼龙丝,在家测试的结果只能作为初步的参考,建议糖友定期到正规的医院做感觉检测。另外除了周围神经病变外还有中枢神经病变以及不少见的自主神经病变也是糖尿病神经病变:中枢神经病变动眼神经受累:一般均为突然起病,眼睑下垂及眼球运动障碍。部分患者有先兆症状如上唇针刺感或发麻,或者是眼球后面/上面疼痛,或者是同侧太阳穴疼痛。糖尿病性老年痴呆:如智能缺损,记忆力下降,人格改变,对答缓慢,动作减少等,给人以痴呆印象。自主神经病变无汗或多汗:糖尿病自主神经病变患者可出现足甚至腿以及躯干下部出汗减少,甚至无汗,而上半身可能出现出汗过多,此外还可能出现味觉性出汗。体位性低血压:是自主神经功能异常最常见的临床表现。是指由卧位改变为站立位时收缩压下降超过30mmHg。患者在起床、上厕所时,站起或快速改变体位时,血压突然下降,会出现头晕眼花,眼前发黑,甚至摔倒。胃轻瘫:由于胃排空减慢,导致患者食欲不好,上腹部饱满,偶尔会出现恶心、呕吐。无症状低血糖:正常人低血糖时表现为心慌、手抖、出冷汗、头晕、眼花、饥饿感。当自主神经病变累及交感神经时,这些低血糖的早期信号消失,易引起严重的低血糖昏迷。男性性功能障碍:包括勃起能力、射精及性欲的改变。其中阳萎常为自主神经病变的首发症状,常逐渐起病,缓慢进行。其他自主神经功能异常还包括无反应性瞳孔,汗液、泪液和唾液分泌减少,直肠膀胱括约肌功能障碍导致大小便障碍,胃肠道扩张等。